서비스 이용을 위한 개인정보 수집․이용 및 제3자 제공 동의서

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■ 개인정보 수집·이용 내역 (필수정보)

수집 항목	수집·이용 목적	비 고
이름, 성별, 생년월일, 주소, 연락처	서비스 안내 및 이용, 이용자 등록 및 이용내역 관리, 장지협소식/복지정보 제공

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☞ 위와 같이 필수정보를 수집·이용하는데 동의하십니까? ( ▢ 동의함.   ▢ 동의하지 않음.)

■ 개인정보 수집·이용 내역 (선택정보)

수집 항목	수집·이용 목적	비 고
결혼유무, 학력, 직업, 내관경로 및 욕구, 가족사항, 직업이력	맞춤 서비스 제공 및 이용안내

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■ 민감정보 수집·이용 내역

수집 항목	수집·이용 목적	비 고
종교, 생활환경, 장애상태, 양육과정 및 발달과정, 학습능력 및 일상생활 능력	맞춤 서비스 제공 및 이용안내

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■ 개인정보 3자 제공 내역

제공받는 자	제공 목적	제공 항목	비 고
제주특별자치도 장애인종합복지관	맞춤 서비스 제공 및 이용안내, 전산시스템 등록 및 이용내역 관리, 복지관소식/복지정보 제공	개인정보 수집·이용 내역 및 민감정보 수집·이용 내역

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■  수집한 개인정보 파일의 보유기간 : 내부방침 및 기타 관련 법령에 의한 정보보호 사유에 따라 일정기간 저장된 후 파기되어 집니다. 단, 개인이 파기를 요청하실 경우 절차에 따라 즉시(10일 이내) 파기되어 집니다.

본인은 위의 내용을 충분히 숙지하였으며, 개인정보를 수집․이용에 동의여부를 확인합니다.

20    년      월      일

본인 서명 :                (인)

□ 14세미만   보호자(법정대리인)  관계:      성명:           (인)   연락처 :

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