제주특별자치도장애인지원협의회

2014 장애인가정 주거환경개선사업 지원신청서

성 명							성 별	□ 남자 □ 여자
생년월일							연락처
주 소
장애정보	장 애 명						장애등급
	장애상태
가족 사항	□ 부 □ 모 □ 자녀 ( )명 □ 기타 ( )
	□ 본인 제외한 가족 중 장애인 수 ( )명
경제수준	□ 상 □ 중 □ 하 □ 차상위 □ 수급자
주거형태	□ 자가 (아파트, 연립주택, 주택 평)						□ 전세 ( 평, 전세금 만원)
	□ 사글세/월세 (년/월 만원)						□ 기타 ( )
주거환경개선 요청사항	분 야		□ 벽지도배 □ 장판교체 □ 외부도색 □ 기타( )
신청예산	총 원 ※ 지역당 20만원 범위내 지원가능					업체명
						연락처
신청내역	구분			산출내역				예산액
신청일	2014. . .				신청지역	장애인지원협의회
					신청인	(인)

※ 첨부자료 : 주거환경개선 실시 전 사진 1~2장

제주특별자치도장애인지원협의회

2014 장애인가정 주거환경개선사업 결과보고서

성 명							성 별	□ 남자 □ 여자
생년월일							연락처
주 소
장애정보	장 애 명	장애					장애등급	급
	장애상태
경제수준	□ 상 □ 중 □ 하 □ 차상위 □ 수급자
주거형태	□ 자가 (아파트, 연립주택, 주택 평)						□ 전세 ( 평, 전세금 만원)
	□ 사글세/월세 (년/월 만원)						□ 기타 ( )
주거환경개선 실시내용	분 야		□ 벽지도배 □ 장판교체 □ 페인트 도색 □ 기타( )
	※ 주거환경개선이 이루어진 내용을 서술 ※ 개선이 이루어진 모습을 사진으로 찍어 파일로 첨부하거나 메일로 제출
소요예산	총 원 ※ 별첨 영수증 필요					업체명
						연락처
지출내역	구분			지출내역				지출액
보고일	2014. . .				보고인	장애인지원협의회 (서명)

※ 첨부자료 : 주거환경개선 실시 후 사진 1~2장