공   적   조   서

성 명	(한자)
주민등록번호		연락처
주 소
직 업		소 속
직 위		수공기간
추천훈격		추천순위
공 적 사 항
※ 활동기간, 주요활동, 성품, 특별한 공적 등을 요약형으로 기록 바랍니다. (페이지 수는 상관없음)
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위의 기록이 틀림없음을 확인합니다. 2013년 월 일 추천관 직위 : 회장 성 명 : (직인)